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结合康健市值切近亲近2000亿美金,海内康健险公司如何鉴戒?
公布:深圳邦讲 日期:2018-09-07 人气:50

 50年前,美国康健险市场取当前中国市场对照类似,以用度报销型产物为主。1973年,美国国会经由过程“康健保护组织法”(Health Maintenance Organization Act),一改之前只能由非盈利机构能供应康健管理效劳的划定,许可贸易保险公司取自力大夫签约,供应医疗康健效劳。

 
跟着法案的推出,康健管理效劳逐步融入康健险,HMO(康健管理)成为晚期管控型医疗保险(Managed Care)的重要情势。比拟传统报销型保险产品面对过分医疗、过分用药、赔付率下的题目,HMO取大夫签约,每一年背大夫付肯定用度,同时要求患者到指定大夫、病院救治,能有用管控医疗用度。
 
正在此配景下,结合康健集团(UnitedHealth Group)正在1974年景坐,并于1984年上市。现在,结合康健集团(NYSE:UNH)已成为美国最大的贸易康健险公司,当前市值远2000亿美圆,2017年正在天下500强企业中排名第13位。
 
结合康健旗下分为康健保险、康健效劳两大业务群,相互自力,却又严密合营。康健保险效劳于企业员工、小我私家、当局企图中的老年人、低收入群体;康健效劳负担康健、医疗、照顾护士等职责,既能知足保险业务的效劳需求,也能零丁获客,效劳保险系统外用户。
 
 
取机构协作是保险获客主要手腕
 
美国医保系统分为大众医保和商保两局部,大众医保个中一类为Medicare,为65岁以上老年人供应医疗保险;另外一类Medicaid,为低收入人群、残疾人、儿童等供应医疗保险。除以上两个人群以外,则需付费购置医疗保险,属于商业保险,企业员工一般由公司购置,小业主、非正式员工等则需自立购置。澳门新葡京客户端下载
 
结合康健集团保险业务系统中,为店主和小我私家提供商保效劳,包孕企业团险和小我私家医疗保险。各种企业是其最主要的客户,大型企业一般自建基金,结合康健为其员工供应医疗康健效劳,企业背其领取效劳用度;小企业则会购置保险产品,领取保费。
 
现在,商保业务掩盖全美超3000万人,是结合康健最重要的保费泉源。
 
老年人业务局部,为50岁以上的老年人供应医疗险,客户包孕当局Medicare项目和AARP会员。2016年,结合康健约莫25%的保费来自美国医疗保险和医疗津贴服务中心(CMS,Centers for Medicare & Medicaid Services),个中大部分由该业务收取。
 
当局医疗津贴业务由政府机构付费,为经济困难人群供应医疗保险,其客户包孕Medicaid、CHIP(儿童康健险企图)和其他当局康健企图。
 
国际业务正在环球范围内供应医疗保健业务,现在进入凌驾125个国度,个中巴西市场生长最好。其巴西公司效劳了凌驾600万人,运营了40多家病院,并取2.2万名大夫、1900家病院签约。
 
保险获客方面,以老年人业务为例,经由过程梳理业务生长进程,能够发明其获客才能重要来自取政府机构、行业协会协作。
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建立早期,结合康健异常存眷老年人的康健需求,列入了为Medicare供应市场替代品的实验,并制订了一系列为老年人效劳的政策,那使得结合康健成为抢先的老年人康健服务商。
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另外,结合康健正在1997年取AARP(美国退休职员协会)杀青协作,正在Medicare的基础上,其会员能够付费获得分外的保障。AARP是美国最大的老年人协会,现在有3800万会员。
 
2007年,结合康健成为Medicare Part D(Medicare处方药保障企图)的服务商,保险产品正在本来住院医疗的基础上,增添了处方药保障。停止2016岁尾,结合康健为Medicare Part D企图的600万人供应处方药保障。
 
取Medicare和AARP的合尴尬刁难结合康健获客具有很大资助,迄今为止,其老年人客群最主要泉源仍是Medicare和AARP。2016年,结合康健约莫25%的保费来自CMS。
 
除取机构协作获客,结合康健也经由过程收买的体式格局增添其业务范围,其收买正在1995、1996年达到高潮。两年间,结合康健收买了五家康健管理公司,个中影响力最大的是收买MetraHealth Companies Inc,后者事先有超1000万健康管理用户。
 
经由一系列收买,到1996岁尾,结合康健保费达85亿美圆,比拟1994岁尾增进了151%;效劳支出达14亿美圆,比拟1994岁尾增进了408%。
 
 
 
三大子公司构成的服务体系
 
结合康健旗下康健效劳业务,包孕康健管理公司OptumHealth、康健信息技术服务公司OptumInsight、药品福利管理公司OptumRX等子公司,该业务系统共效劳超1.15亿人,掩盖了全美80%病院和34个州政府机构。
 
个中,OptumHealth构建了包孕门诊、照顾护士中心、家庭康健效劳的医疗照顾护士系统,背用户供应医疗、康健管理效劳。停止2016岁尾,OptumHealth签约了凌驾2万名大夫,具有远200个邻里照顾护士中心,昔时停止了100万例家庭康健评价,效劳了8300多万用户。
 
OptumInsight定位为技术服务,为病院、康健险公司、当局等供应信息系统、数据、征询业务。典范案例是,2010年美国医学协会挑选其电子康健纪录体系供大夫运用,和2013年推出了optum360,供大型病院和卫生系统停止支出管理和医疗文件纪录。
 
另外,OptumInsight借为300多个康健企图供应技术支持,为其提高效率、管理风险,和实现合规性和业务目的。
 
OptumRx则供应药品管理效劳。美国市场执行医药星散的政策,病院只设住院药房不设门诊药房,门诊病人需到药店购药。OptumRx作为结合康健旗下药品福利管理公司,经由过程全美6.7万个零售药店、多个快递公司为6500万人供应药品效劳。
 
络续革新的服务体系、业务流程新葡萄京娱乐
 
正在四十余年的生长进程中,结合康健络续构建效劳网络,进步医疗康健效劳才能,效劳才能取用户范围配合增进。新萄京8455
 
以OptumRx为例,1988年,结合康健建立了当代药品福利管理(PBM)业务,经由过程PBM代表大量患者取药企、药店商洽,可以或许得到更低的药品价格,低落了处方药的赔付本钱。
 
OptumRx有遍及全美的药店网络,2016年取美国第二大连锁药店CVS杀青协作,后者有凌驾9600家药店,与其协作使得用户可选择的药店数目进一步增添。两者借将同享药物平台,为用户研发新的药物和康健解决方案。
 
除完美服务体系,结合康健也正在络续改进业务流程。好比1999年,结合康健推出的Care Coordination和谈,那是正在HMO基础上的一个立异。
 
在此之前广泛流程是患者抱病时,要求患者去指定的保健大夫处诊疗,正在指定大夫没法处置惩罚时,要得到保险公司授权患者才气转到专科大夫处。Care Coordination和谈勾销了授权要求,患者得以更轻易、更快速天得到有用医治。
 
现在,结合康健旗下康健保险、康健效劳两大业务板块协同感化显着,康健保险业务负担了前端获客感化,康健效劳业务则负担了后端康健管理、医疗效劳感化,结合康健经由过程自建的医疗网络,能提拔效劳效力,管控医疗用度。
 
 
 
数据剖析等手艺运用已暂
 
早在1989年,结合康健集团便将数据剖析手艺应用到业务中,为患者婚配医疗系统内更有用的装备、更适宜的大夫,和革新大夫医治计划,正在进步病愈率的基础上同时低落医疗用度。进入21世纪今后,结合康健更是增强了对互联网、数据剖析等手艺的运用。
 
起首,手艺投入能供应运营效力,低落用度率。
 
好比,2006年,结合康健更新了ID卡手艺,将用户投保信息、赔付纪录写入磁条,用户救治时大夫可刷卡获得用户保险信息;而且大夫能够在线提交理赔申请,正在几秒内获得赔付效果。
 
据MGMA(美国医疗管理协会)统计,该手艺普遍运用能为医疗机构每一年节约10亿美圆。
 
时至今日,中国市场保险公司取病院、保险用户之间还没有买通线上领取、理赔环节,仍需用户走报销流程,因而也泛起了易雍健康等辅佐保险公司处置惩罚康健险理赔的公司。保险公司如何能买通取病院、投保人之间的在线理赔、领取环节,则能明显低落用度率。
 
其次,科技运用能低落赔付率。上世纪八十年代终的数据剖析手艺使得结合康健能为患者供应最好的医治计划,低落医疗用度;而比及2009年,其数据剖析手艺进一步成熟,推出了eSync平台,自动对用户停止康健管理,低落疾病发生率。
 
eSync根据身材状态、生活方式、赔付纪录等康健数据,构建用户的康健画像,背用户供应定制的保健计划,好比医疗计划、磨炼计划等。另外,eSync借可以或许挑选并主动触达高风险的客户,为他们供应低落康健风险的企图。
 
由此能够发明,数据手艺可用于健康险的风险管理,且正在风险管理中的感化正在前置。由最后病发后被动低落医疗用度,到如今自动管理用户康健,间接低落风险发生率。
 
反观中国市场,因为病院系统较为关闭,保险公司取病院协作经由过程数据剖析优化医治结果、低落赔付的体式格局,将来数年可行性较低。但数据剖析手艺正在2C的康健管理上则有较大鉴戒意义。
 
比如,保险公司、保险中介能够取线上、线下的康健管理、医疗服务商协作,获得用户的康健数据,为其制订定制化的康健管理计划,低落发病率。另外,数据剖析手艺能资助辨认下风险客户,正在产品设计、订价上做调解。
 
 
 
康健效劳业务能辅佐控费
 
现在,美国重要的康健险公司皆接纳管控医疗保险的业务形式,即“保险+康健管理”,经由过程医疗康健系统停止医疗用度管控。除结合康健中,美国其他几大康健险巨子安森保险、安乐保险也接纳相似业务形式。
 
关于康健险公司来讲,赔付率、用度率是影响综合本钱率的要害。比拟根据用度报销型产物轻易泛起过分医疗、过分用药的状况,医疗用度管控型产物能管控赔付率。
 
以用药为例,OptumRx整合了制药、实验室、临床等数据,能制订最好的医治步调、配方管理、药物医治计划,实现下质量、低成本的药品计划。同时,络续增添协作药房、药厂的数目,扩大消费者的挑选局限,降低成本。
 
医保控费以外,康健效劳也能资助保险业务获客。OptumInsight为政府机构供应数据剖析、征询等效劳,辅佐政府机构制订响应尺度,有助于康健保险业务取这类机构杀青协作。好比取Medicare正在老年人康健效劳上的协作,使其成为抢先的老年人康健险服务商。
 
中美康健险公司对照,结合康健保障属性更强
 
 
(结合康健保险业务系统中,效劳业务是为大企业客户供应的不负担风险的康健、医疗效劳,但仍要支付响应的医疗、运营等本钱,以是盘算综合本钱率时,将保费、效劳支出配合计入分母,获得结合康健保险业务综合本钱率为95.5%)
 
对照结合康健保险业务取人保康健、安然康健的进出构造能够发明,海内两家康健险公司综合本钱率仍有提拔空间。
 
结合康健年报出宣布各业务群的本钱构造,但经由过程对其业务剖析,我们以为两方面缘由能提拔运营效力:一是经由过程手艺、效劳才能控费,将赔付率保持正在公道领域;二是其重要用户包孕政府机构、大企业等,经由过程商务BD体式格局获客,比拟中介获客可低落获客本钱。
 
其次结合康健保险业务投资收益占保费0.4%,基本上能够疏忽不计;而海内两家康健险公司投资收益较下,经由过程投资收益掩盖下本钱率。
 
投资收益差异来自于运营形式的差别,下投资收益阐明海内康健险正在走寿险的老路,经由过程贩卖临时产物以至附加投资账户的情势赚取利差;而结合康健接纳按月收取保费的体式格局,没法经由过程保费积累的体式格局赚取利差。相比之下,结合康健更夸大保险的保障属性。
 
正在海内,保监会要求“保险姓保”,回归保障属性的大配景下,康健险附带投资账户赚取利差的体式格局其实不可持续。结合康健的履历注解,副本溯源,做好保障取效劳自己也能很好红利。
 
海内康健险可鉴戒结合康健业务系统
 
现在,海内有人保康健、安然康健等七家专业康健险公司。个中,安然初具“保险+医疗康健”服务体系,康健险局部有安然康健,医疗服务部分有安然好大夫和万家医疗。安然好大夫卖力线上的问诊、康健管理;万家医疗则整合线下医疗机构,2016岁尾已签约1.6万家诊所。
 
比拟美国康健险以机构团体用户为主,海内康健险更多是效劳个人用户,以是安然的医疗业务能够为康健险业务导流,获客上的协同感化更强。另外,其医疗业务也可在一定程度上为保险业务负担效劳功用。
 
但比拟结合康健,安然的医疗系统仍不敷健全,没法要求投保用户只正在系统内就诊,也就很难停止医保控费。资源丰富、结构完好的安然尚且没法做到,其他保险公司则更难实现。
 
别的,海内医保系统取美国判然不同,也使得管控型医疗保险正在海内缺少生长的泥土。美国的医保系统中,保险公司是重要的参与者,当局企图、企业按月背保险公司付保费,几个大的康健险公司占有了全部医保市场,构建天下范围内的医疗系统有助于其获客、控费。
 
海内的医保则由当局主导,同医疗机构间接结算,贸易康健险更多的是起辅佐感化。
 
2016年,结合康健保费支出约1441亿美圆,同年人保康健已赚保费209亿元,第二名的安然康健仅5.5亿元。相比之下,2016年中国市场康健险总保费支出4043亿元,缺乏结合康健一半。正在医保系统中职位差别,使得海内专业康健险公司很难有动力、有能力构建完好的医疗网络。
 
以是对安然这类公司来讲,医疗效劳一方面能起到为保险业务导流、获客感化,另一方面能够经由过程医疗康健系统停止康健管理,低落发病率;和负担局部保险效劳功用,肯定范围内低落赔付率。另外,凭据OptumRx履历,医疗康健体系自己也可带来可观支出。至于管控型医疗保险,短期内其实不实际。